<서식1-다문화이주민 멘티 신청서>

2015. 2학기 방송대 다문화멘토링 멘티 신청서

방송대 다문화이주민 재학생 (등록생)	성 명		성 별	남□, 여□
	생년월일	년 월 일	나 이
	출신국가		국 적
	국내 거주기간	( )년도부터 ( )년간 거주
	학 과		학 번 (혹은, 입학년도)
	소속 지역대학 (혹은, 학습관)
	현재 학년	① 1학년 □, ② 2학년 □, ③ 3학년 □, ④ 4학년 □
	입학 형태	① 1학년 신입학 □, ② 2학년 편입학 □, ③ 3학년 편입학 □
	재입학여부	① 방송대 졸업후 재입학 경험 있음 □ ② 방송대 재입학 경험 없음 □
	직 업	① 전일제(full-time) 직장 □, ② 시간제(part-time) 직장 □, ③ 전업학생 및 전업주부 □
	거 주 지 주 소
	전 화	자택) 직장)
	휴 대 폰
	e-mail
	최종학력	① 고졸 □, ② 전문대졸 □, ③ 대졸 □, ④ 대학원졸 □ ⑥ 기타 _____________________________________________
방송대 다문화멘토링 경험	① 멘토로 활동했음 (2011년□, 2012년□, 2013년□, 2014년□, 2015년□) ② 멘티로 활동했음 (2011년□, 2012년□, 2013년□, 2014년□, 2015년□) ③ 활동한 적 없음 □ ④ 기타_______________________________
희망 멘토 유형	※ 희망하는 멘토 유형(예. 성별, 전공, 연령대, 출신국가, 거주지역 등)이 있다면 적어주세요
도움 받고 싶은 부분	※ 아래 내용 중 2개 이상 체크해 주세요 ① 학사일정 및 시스템 적응을 위한 정보 □ (예. 등록일정 및 수강신청방법 안내, 홈페이지 이용법, 출석수업장소 변경법 등) ② 교양교과목 내용 이해 □ (도움받고 싶은 교과목명: _______________________________________) ③ 전공교과목 내용 이해 □ (도움받고 싶은 교과목명: _______________________________________) ④ 과제 및 논문 작성법 □ ⑤ 각종 시험(출석시험, 기말시험 등) 대비 학습방법 및 전략 □ ⑥ 취업 및 진학 등 미래 설계를 위한 조언과 정보 □ ⑦ 역사 및 문화 체험 지원(예. 박물관 및 고궁 견학가기, 한국영화보기 등) □ ⑧ 심리․정서적 지원(예. 우정쌓기 및 일상생활 스트레스 나눔 등) □ ⑨ 생활법률 및 자녀양육 관련 조언과 정보 □ ⑩ 기타 ․______________________________________________________________ ․______________________________________________________________
기타 하고 싶은 말	※ 자기소개, 지원동기 및 멘토링을 통해 도움받고 싶은 내용 등에 대해 자유롭게 써 주세요. 잘 쓰지 못해도 괜찮습니다. ^^
비고	□ 다문화이주민 멘티 지원 자격(선발인원 60명) - 방송대 재학 중인 다문화이주민(등록생) ※ 단, 방송대 일반 멘토링 신청자(멘토, 멘티)는 지원 불가 ※ 사정에 따라 선발, 매칭되지 않을 수 있음 □ 멘티 역할 ○ 멘토와 함께 학습멘토링 참여 : 온․오프라인 ○ 기타 : 멘토-멘티 발대식(2015.9.5.,토) 참석 등
※ 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 대한 안내 (반드시 서명해 주세요 ^^) 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호규정을 준수하며, 개인정보의 수집, 제공, 이용의 동의를 얻고자 합니다. 본 정보는 다문화멘토링의 멘토-멘티 매칭(matching) 및 운영과 관련하여 도움자료로 활용되며, 이외의 어떠한 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. - 개인정보 수집 항목 : 이름, 학과, 학년, 주소, 전화번호, 이메일 주소 등 멘티 신청서 기재사항 - 개인정보 보관 기간 : 관련 자료가 필요한 기간 동안 보관 후 폐기 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 대해 동의합니다.□ 이 름 ( 서 명 ) □ 문의 : 한국방송통신대학교 진로·심리상담실(☎02-3668-4490)

<서식2-한국인/이주민 멘토 신청서>

기본 정보	성 명		성 별	남□, 여□
	생년월일	년 월 일	나 이
	출신국가		국 적
	국내 거주기간	( )년도부터 ( )년간 거주
	학 과 (혹은, 출신학과)		학 번	※ 학번이 여러개일 경우, 멘토지원자격에 해당되는 학번(취득학점 등)으로 기재 요망
	소속 지역대학 (혹은, 학습관)
	재학여부	재학생(1학년 □, 2학년 □, 3학년 □, 4학년 □), 졸업생 □
	재입학여부	① 방송대 졸업 후 재입학 경험 있음 □ ② 방송대 재입학 경험 없음 □
	직 업	① 전일제(full-time) 직장 □, ② 시간제(part-time) 직장 □, ③ 전업학생 및 전업주부 □
	거 주 지 주 소
	전 화	자택) 직장)
	휴 대 폰
	e-mail
	최종학력	① 고졸 □, ② 전문대졸 □, ③ 대졸 □, ④ 대학원졸 □
사회봉사활동 학점 신청 여부		① 교내 홈페이지 사회봉사활동 화면에서 신청 □ ② 사회봉사활동 학점 취득을 희망하지 않음 □
방송대 멘토링 멘토활동 경력 (2015년 2월 기준)	① 1학기 □, ② 2학기 □, ③ 3학기 이상 □, ④ 활동한 적 없음 □ •우수멘토 수상 경력 ① 유 □(년도: ) ② 무 □ •베스트멘토 추천(방송대 멘토링 홈페이지) 경력 ① 유 □(년도: ) ② 무 □
방송대 다문화멘토링 활동경력	① 멘토로 활동했음 (2011년□, 2012년□, 2013년□, 2014년□, 2015년□) ② 멘티로 활동했음 (2011년□, 2012년□, 2013년□, 2014년□, 2015년□) ③ 활동한 적 없음 □ ④ 기타_______________________________
다문화이주민 관련 자원봉사 경험 (있는 경우만 작성)	활동기간	년 개월( 년 월 ~ 년 월)
	봉사기관
	봉사내용
자기소개 (지원동기 및 활동계획)
비고	□ 한국인 멘토 지원자격(일반멘토링과 동일) ○ 재학생 - 성격이 원만하고 봉사정신이 투철하며 우리대학에서 전전학기까지 18학점 이상 취득하고, 총 평점평균 2.0이상인 자 ※ 단, 멘토링 활동과 관련된 사유로 민원이 제기된 경우는 제외 ․ 매칭 후 아무런 사유 없이 활동이 없거나, 탈퇴한 경우 ․ 멘토링사이트 내 ‛신고함` 에 신고 된 경우 등 ※ 일반 멘토링 신청자(멘토, 멘티)는 지원 불가 ○ 졸업생 ※ 일반 멘토링 신청자(멘토, 멘티)는 지원 불가 □ 멘토 선발 우대사항 - 방송대 멘토링 멘토 활동 유경험자(우수멘토, 베스트멘토 수상자 우대) - 2011년~2015년 방송대 다문화멘토링 유경험자 - 다문화이주민 관련 자원봉사 유경험자 □ 멘토 신청시 유의사항 - 사회봉사활동 학점 취득 희망자는 반드시 수강신청기간 동안 교내 홈페이지 사회봉사활동 신청 화면에서 신청 → 멘토링 활동포인트 5,000점 이상 획득 → 사회봉사활동 학점 취득 가능 - 사정에 따라 선발, 매칭되지 않을 수 있음 □ 멘토 역할 ○ 다문화이주민 멘티와 함께 학습멘토링 운영 : 온․오프라인 ○ 멘토링 사이트에서 멘토링 활동 보고 ○ 기타 : 멘토-멘티 발대식(2015.9.5.토) 참석 등
※ 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 대한 안내 (반드시 서명해 주세요 ^^) 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호규정을 준수하며, 개인정보의 수집, 제공, 이용의 동의를 얻고자 합니다. 본 정보는 다문화멘토링의 멘토-멘티 매칭(matching) 및 운영과 관련하여 도움자료로 활용되며, 이외의 어떠한 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. - 개인정보 수집 항목 : 이름, 학과, 학년, 주소, 전화번호, 이메일 주소 등 멘토 신청서 기재사항 - 개인정보 보관 기간 : 관련 자료가 필요한 기간 동안 보관 후 폐기 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의에 대해 동의합니다.□ 이 름 ( 서 명 ) □ 문의 : 한국방송통신대학교 진로·심리상담실(☎02-3668-4490, 4493)

2015. 2학기 방송대 다문화멘토링 멘토 신청서